申請書ダウンロード
高齢者福祉、障がい福祉、子育て支援、予防接種などに関する各種申請書を掲載しています。
※申請書は窓口でも配付しています。事前にご記入される場合は、A4サイズの用紙をご使用ください。
制度内容や対象条件、必要書類などの詳細については、担当窓口へお問い合わせください。
1.高齢者福祉・介護に関すること
- 高齢者自立支援事業申請書
- 介護認定等の資料提供に係る申出書
- 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
- 介護保険 要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)
- 遠別町高齢者交通費助成申請書
- 浴場利用証発行申請書(高齢者用)
2.障がい福祉に関すること
- 遠別町重度肢体不自由者等交通費助成申請書
- 遠別町腎臓機能障がい者交通費助成金交付申請書
- 障害福祉サービス支給申請書
- 世帯状況・収入等申告書(介護給付費等)
- 同意書(障害福祉サービス用)
- 自立支援医療費(更生)支給認定申請書
- 自立支援医療費(育成)支給認定申請書
- 補装具費(購入・借受け・修理)支給申請書
- 同意書(更生医療等)
3.子育て支援に関すること
- 一時保育利用申込書
- 延長保育利用申込書
- 預かり保育利用申込書
- 学童保育事業利用申込書
- 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定(変更)申請書兼入所申込書
- 子ども医療費助成申請書
- 浴場利用証発行申請書(子ども用)