事業内容
里帰り出産や町外の医療機関への入院、施設入所などにより、やむを得ず遠別町外の医療機関等で定期予防接種を受ける場合、費用の一部を助成します。
助成を受けるためには、接種前に、遠別町が発行する「予防接種依頼書」の交付を受ける必要があります。
町外での定期予防接種を希望される方は、必ず接種前に遠別町役場福祉課保健指導係へお問い合わせください。
※接種後の申請は助成対象外です。
助成の対象
対象となる予防接種
A類疾病
子ども ： 5種混合・小児肺炎球菌・B型肝炎・ロタウイルス・BCG・麻しん風しん・水痘・日本脳炎・2種混合・子宮頸がん予防
妊 婦 ： RSウイルス
B類疾病
高齢者 ： インフルエンザ、肺炎球菌、新型コロナウイルス、帯状疱疹
【注意事項】
任意接種は対象外です。
対象者
下記の1及び2を満たす方
1.接種時に遠別町に住民登録している上記定期予防接種の対象者
2.やむを得ない理由*により町外での予防接種を希望し、接種前に遠別町が発行する「予防接種実施依頼書」の
交付を受けた方またはその保護者
＊やむを得ない理由
A類疾病 里帰り出産、町外医療機関への長期入院、医療管理が必要で町外医療機関に通院など
B類疾病 町外医療機関への長期入院、町外施設入所に限る
【注意事項】
予防接種実施規則等に定める方法（対象年齢や接種間隔等）を守れなかった接種や、「予防接種依頼書」で
依頼していない接種などは助成の対象外となります。
申請方法等
申請の流れ
（1）接種前 ： 「予防接種実施依頼書交付申請書」を提出してください。（窓口：遠別町役場福祉課保健指導係）
予防接種実施依頼書交付申請書(定期A類 こども・妊婦用) (PDF 227KB)
予防接種実施依頼書交付申請書(定期B類 高齢者用) (PDF 226KB)
・申請受理等に、約1週間をいただきます。余裕をもって申請してください。
・町から医療機関または申請者へ必要書類（予防接種実施依頼書、予防接種済証、予診票、予防接種費用助成申請書）
を送付します。
（2）接種時 ： 医療機関等へ予診票等（必要時、母子手帳）を提出し、接種をうけてください。
・医療機関等へ接種料金を全額支払い、領収証を受け取ってください。
・医療機関等から町に直接、「予防接種済証」と「予診票」が返送されます。
→接種者（または家族等）に、接種後の予診票等を直接渡される場合もあります。
その場合は予診票等を町に提出してください。
（3）接種後 ： 予防接種費用助成申請書 (PDF 246KB)を提出してください。（窓口：遠別町役場福祉課保健指導係）
・接種後6か月以内（ただし、接種した年度の3月末まで）に申請してください。
申請に必要な書類
【必 須】
□「予防接種費用助成申請書」
□ 医療機関が発行した領収書及び明細書（接種した予防接種が分かるもの）
□助成金の振込先口座について、以下の内容を確認できる書類（通帳の写し等）
※申請者と同一の名義の口座としてください。
【確認事項】 金融機関名、支店名、口座番号、口座種別（普通・当座等）、口座名義人（フリガナ）
□申請者本人を確認できるもの（マイナンバーカード・運転免許証等）
□「予防接種済証」（医療機関等または接種者等が町へ提出）
□接種した予防接種の予診票（医療機関等または接種者等が町へ提出）
【必要時】
□（Ａ類疾病の予防接種をうけた方）母子健康手帳
□ （生活保護を受給している方）Ｂ類疾病の予防接種（高齢者）を受けた人のうち、生活保護世帯に該当することを
証明できる書類（被保護者証明書など）
□その他必要と認める書類
助成額の支払い
- 遠別町は、上記の申請書類を受理した場合、これを審査し、助成金の交付を決定したときは、助成対象者に対して助成金を支払います。
- 助成額は、予防接種を受けた年度における遠別町の基準単価と、対象者が接種した医療機関等に支払った予防接種費用のいずれか低い額です。遠別町の基準単価を超えた費用については、自己負担となります。
- 助成金の振込みは、申請から約1－2か月後となります。
